فرم رضایت سنجی پاراکلینیک

بیمارستان امام علی(ع)

فرم رضایت سنجی از مراجعین به بخش های پاراکلینیک

جنسیت :

مذکر

مونث

سن :

میزان تحصیلات :

علت انتخاب بیمارستان :

نزدیکی به محل سکونت

رضایت قبلی از این بیمارستان

شهرت و امکانات بیمارستان

دولتی بودن بیمارستان

نام بخش مورد نظر

عناوین مورد بررسی : ------------------------------------------------------------------------------------------

1- از شیوه نوبت دهی،رعایت نوبت و پذیرش رضایت دارم.

2- اطلاع رسانی و راهنمایی لازم به صورت شفاف و دقیق برای انجام خدمات مورد درخواست به من ارائه شده است.

3- از نحوه پاسخگویی، رفتار و نحوه برخورد کارکنان این بخش رضایت دارم.

4- از مدت زمان انتظار، روند انجام خدمت مورد نظر، مدت زمان دریافت جواب و گزارش دهی رضایت دارم.

5- هنگام ارائه خدمت، حریم خصوصی من حفظ می شود.

6- از مکانی که جهت انتظار در محدوده بخش آزمایشگاه/تصویربرداری/فیزیوتراپی فراهم شده است (تعداد صندلی و آب سرد کن) و(وسایل گرمایشی، سرمایشی و تهویه) رضایت دارم.

7- از نظافت و تمیز بودن محیط رضایت دارم.

8- هیچ گونه وجه اضافی توسط اینجانب پرداخت نشده است.

9- از علایم راهنمایی در خصوص سهولت دسترسی به واحد آزمایشگاه/تصویربرداری رضایت دارم .

10- در مجموع از خدمات ارائه شده در این واحد رضایت دارم.

ملاحظات (علت رضایت کم) از بخش:

در صورت تمایل نام فرد یا افرادی که برخورد مناسب داشته و با شما همکاری کرده اند را بنویسید.

لطفاً انتقادات و پیشنهادات و شکایات خود را جهت بهبود کیفی خدمات ارائه شده بیان فرمایید :

لطفا عدد زیر را در کادر مقابل وارد نمائید :